相談申込

必要事項をご記入の上、送信してください。
内容を確認後、メール又はお電話にてご連絡させていただきます。

※相談室の場所・日時はご希望に添えない場合がありますので、予めご了承ください。
※連絡方法で電話、FAXをご希望された方は、緊急の場合に確実にご連絡ができ、連絡しても差し支えないご連絡先をご記入ください。

こども相談室
相談申し込みフォーム

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（1）どのようなことが心配ですか？

（2）それはいつ頃からですか？

（3）今回のご相談でどんなことを期待していますか？

（4）この事で、どこか病院や相談機関にいかれたことはありますか？
はいいいえ
（5）（4）で「はい」と答えたかたは、よろしければその場所と言われたことを教えてください。

（6）相談希望の曜日や時間を教えてください。
初回の面接・ご相談は90分です。第一希望　曜日　第二希望　曜日　第三希望　曜日